Teratogenos

Las anomalias, malformaciones o defectos congénitos son sinónimos que se utilizan para describir las anormalidades estructurales, de la conducta, funcionales y metabólicas que ya se encuentran en el momento del nacimiento. La ciencia que estudia todas estas afecciones es la Teratología. Dentro de la misma se estableció que hay 2 posibles causas de estas malformaciones la primera tiene que ver con el origen congénito es decir con mutaciones en la estructura del código genético y las anomalías cromosomas, que son aumentos o disminuciones en el numero de cromosomas. El segundo es de origen multifactorial pues la causa se puede deber al ambiente o sustancias que en ese momento tuvieron contacto con la madre. Todas las sustancias que provocan una anomalía a nivel genético o estructural son considerados como teratogenos y estos pueden ser físicos, quimicos, infeccioso u hormonal.

Breve Historia de la Teratologia

Desde los primeros tiempos de la humanidad las malformaciones y defectos en los neonatos han sido de gran impacto en la historia de la medicina, y mucho más en la embriología. La Teratologia es la ciencia que se encarga de estudiar dichos fenomenos y su nombre deriva del griego tépaç (monstruo) y hóyoç (ciencia). 

Los primeros registros los encontramos en Mesopotamia y especificamente en babilonia, donde el nacimeinto de hijos anormales tenia un valor predictivo para la economia. Serian los griegos quien integrarian en su mitologia ejemplos de anomalías congénitas, que constituirian modelos de algunas figuras mitológicas como el cíclope Polifemo. Para los griegos dichos nacimientos anormales tenian diferentes causas como ser accidentes de la naturaleza, el resultado del apareamiento del ser humano con demonios, brujas, y otros elementos malignos. Y uno de los mitos mas populares hasta nuestros
dias que las impresiones maternas tienen un efecto sobre la formación y desarrollo del niño. 

El estudio teratologico como tal tiene como antecedente Ambroise Paré (1510 – 1590) quien dedicó una sección en su Chirurgie publicado en 1579, a los "monstruos y prodigios". Quien esa seccion hace descripciones de varias malformaciones y anormalidades del neonato. Es relevante aclarar que se le considera el padre de la cirugía francesa y que fue el mismo quien dio los princpios de las teorias teorías multifactoriales de las anomalías congénitas, pues creia que la multiplicidad de factores ambientales, dieteticos, farmacologicos y geneticos eran la causa de las malformaciones. Aunque posteriormente se desarrollo una teoria que explicaba que las malformaciones eran causadas por la interrumpcion repentina de algunos procesos especificos en el desarrollo materno y fue formulada por Harvey en 1651.

La palabra teratología es un neologismo utilizado en 1832 por Geoffroy St. Hilaire en su libro "Histoire générale et particulière des anomalies de l’organisation chez l’homme et les animaux", que fue subtitulado Traìté de tératologie. A lo largo de la historia, se han propuesto muchas explicaciones fantásticas tradicionales y teorías biológicas, que actualmente parecen racionales como el consumo de
alcohol y la inadecuada alimentación. Desde este momento los medicos iniciaro un extenso estudio sobre las enfermedades que en la actualidad se consideran como congenitas y aunque la teratologia solo se considera como ciencia descriptiva empieza a tener nuevos adeptos hasta su nuevo cambio en el siglo XX.

Para 1900 el mundo se encontraba en una carrera tecnologica y cientifica, se habian descubierto que el origen de las enfermedades infecciosas eran microorganismos que se encontraban en el ambiente como la bacterias y se redescubrieron las leyes de genetica clasica que Mendel en el siglo pasado habia publicado. Esta convergencia de conocimientos incio la experimentacion embriologica y su estudio con mayor. Asi se establecio que los defectos y anormaildades pueden tener dos origenes:

1.-Genetico: es decir que el defecto es propio del codigo genetico.

2.-Multifactorial: el defecto se debe al contacto de algun agente considerado como teratogenico que altera el codigo genetico y por lo tanto el correcto desarrollo celular. 

Dentro de los agentes teratogenicos tenemos como fechas importantes los iguientes descubrimeintos: 

1933-Se descubre que la carencia de Retinol (Vitamina A) produce defectos en el desarrollo ocular.

1941-Se descubre por una epidemia de Rubeola que los embriones expuestos a dicho virus presentan anomalis como cataras, defectos cardiacos, sordera y retraso mental. 

1960-Se descubre que el calamante para embarazadas conocido como talidomidaprovoca meromelia y amelia.

Categoria X y Farmacos en la Mujer Lactante.

CATEGORIA X: Ácido acetohidroxámico, ácido xenodeoxicólico, aminopeptirina, andrógenos, benzofetamina, danazol, ergotamínicos, dietilestilbestrol, etretinato, goserelina, isotretinoína, leuproleína, lovastatina, metotrexate, misoprostol, nafarelina, plicamicina, trilostano, urofilitrofina, yodo-131, penicilamina.

RECUERDA

Durante el embarazo la paciente debe huir de la automedicación y el tabaco, y el médico restringir a lo estrictamente necesario los medicamentos prescritos En el primer trimestre evitar, si es posible, cualquier tipo de medicación Debemos preferir los fármacos que llevan largo tiempo en el mercado, frente a los de reciente

aparición Hemos de considerar si es mejor o peor informar a la paciente de los posibles efectos teratogénicos asociados al medicamento que necesitamos prescribir durante la gestación para el tratamiento de una enfermedad

FARMACOS EN LA MUJER LACTANTE

•ANALGESICOS: se prefieren paracetamol y resto de AINES (salvo sulindac) a AAS y resto de salicilatos. En cuanto a narcóticos se  pueden usar codeína, morfina, meperidina (produce sedación a altas dosis)

•ANTICOAGULANTES: heparina, enoxaparina

•ANTIHISTAMINICOS: astemizol, broncofeniramina, dexbronfeniramina, difenhidramina, mefodilazina

•ANTIINFECCIOSOS: penicilinas, cefalosporinas, clindamicina, eritromicina, tetraciclinas tópicas, aztreonam, moxalactam, antifúngicos (nistatina, clotrimazol), aminoglucósidos (gentamicina, estreptomicina, kanamicina), antisépticos urinarios (ácido nalidíxico, nitrofurantoína) trimetropim, rifampicina

•APARATO DIGESTIVO: cimetidina, loperamida, sucralfato.

•APARATO RESPIRATORIO: teofilina, aminofilina, salbutamol, terbutalina.

•HORMONAS: corticoides (prednisolona, prednisona), antitiroideos (propiltiouracilo, metimazol, carbimazol), L-tiroxina, antidiabéticos orales e insulina.

•DIURETICOS: acetazolamida, clortalidona, furosemida, hidroclorotiazida, torasemida, espironolactona.

•SISTEMA CARDIOVASCULAR: digoxina, diltiazem, isopiramida, hidralazina, labetalol, lidocaína, captopril, enalapril,  alfa-metildopa, propanolol

•ANTIGOTOSOS: alopurinol, colchicina

•SISTEMA NERVIOSO AUTONOMO: atropina,baclofeno, escopolamina, metocarbamol, piridostigmina, pseudoefedrina

•SISTEMA NERVIOSO CENTRAL: ácido  valproico, carbamacepina, domipramina, etosuximida, fenitoína, sulfato de magnesio, amitriptilina, lormetazepam, metadona, oxacepam

USAR CON PRECAUCION

Acetato de ciproterona, cisapride, halperidol, metoprolol, Aciclovir, clomipramina, imipramina, nicotina AAS, clonacepam, isoproterenol, nortriptilina, Aztreonam, diazepam, levonorgestrel, norgestrel Bicarbonato sodico, efedrina, loracepam, sotalol, Cafeína, etanol, maprotilina, timolol, Cefadoxilo, etinilestradiol, metilprednisolona, tobramicina, Cefalexina, fenobarbital, metoclopramida

CONTRAINDICADOS

Amiodarona ,ciproheptadina, fenindiona, quinolonas, Anfotericina, Clofibrato, indometacina, radiofármacos, Atenolol, clonidina, Ketoconazol, ranitidina, Bromocriptina, cloranfenicol, LDOPA, Reserpina, Calciferol, clorpromacina, litio, sales de oro, Calcitonina, clortalidona, Metronidazol, tetraciclinas, Ciclofosfamida, cumarínicos, metrotexate, tiazidas, Ciclosporina, ergotamina, nadolol

Farmacos de: Anti...bioticos, micoticos, viricos, parasitarios, Inmunosupresores, Vacunas, Vitaminas y Uteroinhibidores.

6. ANTIBIOTICOS

-PENICILINAS Y DERIVADOS (A/B): cefalosporinas (B), Amikacina, gentamicina, neomicina, estreptomicina, kanamicina, tobramicina(C/D), Ciprofloxacino, ofloxacino, levofloxacino, norfloxacino (C), Tetraciclinas, estreptomicina (D), Eritromicina, azitromicina, lincomicina, claritromicina, roxitromicina (B/C), Clindamicina y espectinomicina (B), Polimixina B (B), Cloranfenicol (C/X) en el tercer trimestre Sd gris del recien nacido, Vancomicina y teicoplanina (C), Sulfamidas (B/D) D: inmediatamente antes del parto, Metronidazol (B/D) D: en el primer trimestre totalmente contraindicada, Cotrimoxazol (TMP-SMX) (C), Aztreonam (B), Imipenem (C), Ácido nalidíxico (B), Novobiocina (C), Nitrofurantoína (B), Isoniazida, rifampicina, etambutol (B).

7. ANTIMICOTICOS

-Anfotericina B, nistatina, clotrimazol (B).

-Fluconazol, miconazol, itraconazol, griseofulvina, flucitosina (C).

8. ANTIVIRICOS

-Famciclovir, valaciclovir, ritonavir, saquinavir, nelfinavir, didanosina (B).

-Aciclovir (B/C), Vidarabina, cidofovir, efavirenz, abacavir, zidovudina, zalcitabina, indanavir, lamivudina, nevirapina, estavudina, foscarnet, ganciclovir, amantadina, interferon alfa (C).

-Rivavirina, delaravina (D).

9. ANTIPARASITARIOS

-Pamoato de pirantel, proguanil (A).

-Prazicuantel, cloroquina, quinidina, crotamiton, lindano (B).

-Mefloquina, primaquina, albendazol, mebendazol, tiabendazol, dietilcarbamazina, pentamidina, dapsona, pirimetamina (D).
-Quinina (D)

10. INMUNOSUPRESORES

-Ciclosporina (C), Azatioprina (D).

11. VACUNAS

-SEGURAS: gripe, cólera, tos ferina, neumococo, meningococo, haemofilus, estreptococo, difteria, tétanos, hepatitis B, rabia, polio Salk.

-PELIGROSAS: sarampión, rubéola, parotiditis, fiebre amarilla, varicela, polio Sabin, fiebre tifoidea, TBC.

12. VITAMINAS

Son de categoría A, excepto la vitamina A cuando se administra por encima de 25000U/d que es de categoría X.

13. UTEROINHIBIDORES

Ritodrine (B), orciprenalina (C), isoxuprine (C), nifedipina (C), indometacina (B), tanol (D).

Farmacos de: Sistema Nervioso, Digestivo y Endocrino.

3. SISTEMA NERVIOSO

•ANTICONVULSIVANTES: Ácido valproico (D), fenitoína (D) interviene en el metabolismo de ácido fólico. Produce déficit de vitamina K en el recién nacido, fenobarbital (D) produce déficit de vitamina K en el recién nacido, carbamacepina (C), clonacepam (C), diacepam (D) sd de abstinencia del sedante en el recien nacido,

etosuximida (C), primidona (D), fenihidantoína (D).

•ANSIOLITICOS: meprobamato (D), clordiacepóxido (D), loracepam (C), alprazolam (D), cloracepato (D).

•ANTIPSICOTICOS: clorpromacina (C), haloperidol (C).

•ANTIDEPRESIVOS TRICICLICOS:

-Tricíclicos: fluoxetina (B)son los más indicados;

-IMAOS (D) contraindicados,

-ISRS: sertralina (mejor vida media más corta) (C).

•ANTIMANIACOS: LITIO (D) fuera del primer trimestre de embarazo

4. APARATO DIGESTIVO

•ANTIEMETICOS: Metoclopramida (B), doxilamina (B), ondasetron (C), fenotiacidas (C), dimenhidrato (B), prometazina (B).

•ANTIACIDOS: Ranitidina (B) de elección, omeprazol (C), famotidina (B), cimetidina (B)

•EIIC: sulfasalacina y mesolazina (B/D).

•PROTECTORES: hidróxido de aluminio o magnesio (B/C), almagato (B), misoprostol (X), sucralfato (B).

•ANTIDIARREICOS: loperamida (B), difenoxilato (C).

5. SISTEMA ENDOCRINO

Levotiroxina (A), Corticoides (excepto dexametasona), insulina, glucagón, acarbosa, desmopresina (B), Dexametasona, calcitonina (C), Beclometasona (C) esteroide inhalado de elección en el embarazo, Antidiabéticos orales y antitiroideos (D), Yodo (X), Bromocriptina (C). Danazol y otros antiandrogénicos y
estrógenos (X).

Farmacos de: Sistema Respiratorio, Analgesicos, Antipireticos y Antiinflamatorios.

2.-APARATO RESPIRATORIO

•ANTIHISTAMINICOS: Dexclorfenamina (B), Difenhidramina (B), Ciproheptadina(B) , Cetirizina (C), Terfenadina(C), Astemizol(C), Hidroxizina(C), Loratadina (B), Bromfeniramina (C), cimetidina(B).

•DESCONGESTIONANTES: Fenilefrina (C), Efedrina(C), pseudoefedrina(B).

•ANTITUTSIGENOS: Codeína, dextrometorfano (C/D).

•EXPECTORANTES: Yoduro (D)

•BRONCODILATADORES: Teofilina(C), Salbutamol(C), Adrenalina(C), Bromuro de ipratropio(C).

2.1 ANALGESICOS, ANTIPIRETICOS y ANTIINFLAMATORIOS.

•AAS (C/D) a altas dosis y en el tercer trimestre.

• Paracetamol (B) es el de elección.

• Diclofenaco (B/D) en el tercer trimestre.

• Peroxicam (B/D) en el tercer trimestre.

• Ibuprofeno (B/D) si uso más de 48 horas, Napoxeno (B/D) si uso más de 48 horas, Metamizol (C/D) si uso más de 48 horas, Tramadol (C/D) si uso más de 48 horas, Nabumetona (C/D) si uso más de 48 horas, Indometacina (C/D) si uso más de 48 horas, Ketorolaco (C/D) si uso más de 48 horas, Diflunisal (C/D) , uprenorfina (C), Morfina(C), Fenilbutazona (C), Metadona (C), Pentazocina (C), Pirazolona (C/D). 

Farmacos de: Sistema Cardiovascular

1.-SISTEMA CARDIOVASCULAR

-DIURETICOS: Uso como en mujeres no gestantes. No se deben de indicar profilácticamente ni para el edema pédico, a menos que halla congestión vascular. Pueden exacerbar la preeclampsia reduciendo el flujo sanguíneo uterino. FARMACOS: Furosemida (C) ,tiazidas (D), Espironolactona (D), amiloride(B),bumetanida(C), clortalidona (B), indapamida (B), metolazona (B), triamtereno (B), triclorometiazida (D).

- AGENTES INOTROPICOS: El embarazo no modifica las indicaciones de tto digitálico. A veces se necesita una dosis mas alta para alcanzar niveles séricos aceptables. Pueden disminuir potencialmente el flujo. En mujeres medicadas con digital, el trabajo de parto es potencialmente, más corto y precoz (A). FARMACOS: digoxina (C), digitoxina (C), atropina (C), adrenalina (C).

-AGENTES DOPAMINERGICOS: Los agentes beta-estimulantes o dopaminérgicos se deben reservar para situaciones potencialmente fatales. Pueden disminuir potencialmente el flujo uterino. Categoría D

-VASODILATADORES: Agentes reductores de la poscarga. Agentes reductores de la precarga: nitratos misma indicación que en estado no gestacional. La hipotensión puede poner en peligro el flujo uterino; y anomalías en flujo uterino fetal. FARMACOS: hidralazina (C), nitratos (C).

-AGENTES ANTIARRITMICOS: El embarazo no modifica las indicaciones del tratamiento.

- arritmias fetales: adenosina (B), lincaína (B), quinidina (B), disopiramida (C), procainamida (C).

- anomalías fetales: flecainida (C), propafenona (C), amiodarona (D).

-AGENTES BETABLOQUEANTES: Se pueden indicar para tratar la HTA, la angina de pecho, y las taquiarritmias supraventriculares cuando no hay alternativas razonables. Se requiere monitorización estricta del feto y del recién nacido. Los bloqueantes beta 1 selectivos pueden provocar menos efectos adversos fetales. FARMACOS: todos pertenecen a la categoría C excepto el atenolol que está en la categoría D.

-CALCIOANTAGONISTAS: Verapamilo (C), Nifedipino (C), Nicardipino (C), Nimodipino (C), diltiazem (C).

-HTA: Labetalol (B/C), metil-dopa (B/C), IECAS (D/X), hidralazina (C), Diazoxido (C), clonidina (C), Nitroprusiato (C), Reserpina (C), terazosina (C).

-ANTIAGREGANTES: AAS (C/D), clopidogrel (B), Dipiridamol (B), ticlopidina (C/D).

-ANTICOAGULANTES:

- Acenocumarol, warfarina, : riesgo de hemorragia placentaria y fetal: categoría X.

- Heparina subcutánea de bajo peso molecular: ES LA DE ELECCION. Categoría B.

FDA...Medicamentos un Riesgo Durante el Embarazo¡¡¡¡¡¡¡¡

La FDA (Food and Drug Administracion: Administracion de Drogas y Alimentos) es una agencia norteamericana que regula los alimentos, medicamentos, productos biologicos y derivados sanguineos. Y esta en su legislacion establece las siguientes categorias para los farmacos que son usados durante el embarazo:

1.-Categoria A (Pueden emplearse): Sin riesgos aparetes y no hay evidencia de riesgo fetal.

2.-Categoria B (Probablemente seguro): Sin riesgos aparentes y No Existen pruebas de riesgo en Especie Humana.

3.-Categoria C (Evitarlos si Existe otra Alternativa): Riesgo no detectable. No se puede descartar la existencia de riesgo. No existen estudios en el ser humano. En animales indican riesgo o no se ha demostrado inocuidad. Solo deben usarse cuando los beneficios potenciales justifiquen los posibles riesgos fetales.

4.-Categoria D (Riesgo Demostrado): Existen pruebas de Riesgo. Los beneficios potenciales en la mujer embarazada pueden sobrepasar el riesgo de su empleo, como situaciones que amenacen la vida de la mujer o enfermedad grave.

5.-Categoria X (CONTRAIDICADO): Existe evidencia de riesgo fetal en el ser humano. El riesgo sobrepasa el beneficio del farmaco.

Asi los farmacos de las categorias A y B pueden ser administrados durante la gestacion. Los farmacos de las categorias C y D pueden ser utilizados cuando el beneficio potencial justifica el posible riesgo al feto. Los farmacos de la categoria X CONTRAINDICADOS.

Farmacos + Emabrazo = PELIGRO¡¡¡¡¡¡

Desde el punto de vista coloquial se considera igual un medicamento a un farmaco, pero para la ciencia medica ambos son diferentes. Ya que cada uno tiene caracteristicas y propiedades diferentes.

La palabra Farmaco deriva del griego φάρμακον que significa droga. De acuerdo a la definicion medica se considera que toda sustancia que produce efectos medibles y sensibles en los organismos vivos y que se absorbe, transforma, almacena o elimina es un farmaco. Esta definicion nos da origen a dos categorias basicas los Medicamentos que son sustancias que tienen propiedades terapeuticas y que por lo tanto buscan eliminar o mejorar el estado de salud ante cierta enfermedad. Y las Toxinas que son sustancias que tienen efectos nocivos en los organismos vivos en dosis consideradas como minimas.

Dentro de la farmacologia se considera que todas las sustancias en una derminada dosis son toxicas en los organismos vivos y que todas ellas tienen un efecto principal y otro secundario. Es principal cuando un farmaco tiene un efecto o uso notable para alterar cierta funcion metabolica y secundaria cuando se presenta un efecto que por lo general no es deseable y tiene un efecto localizado en otro lugar.Con base a los efectos principales de los farmacos tenemos varias categorias terapeuticas: analgesicos, anestesicos, ansioliticos, antibioticos, antimicoticos, antivirales, antidepresivos, anticonvulsivos, antipireticos, relajantes musculares ect.

Durante el Embarazo los farmacos pueden tener efectos en el embrion o feto y por lo regular estos tienen efectos teratologicos. Por eso deben de considerarse los cambios farmacocineticos y la variabilidad de la capacidad del farmaco para llegar al feto, ya se a travez de la placenta o de la leche materna. Asi  el metabolismo de los farmacos en la gestante se ve modificado por los siguientes factores: 

1.-Nauseas y Vomitos (muy frecuentes durante el Primer Trimestre).

2.-Hemodilucion: disminucion de la cantidad farmaco ligado a proteinas, aumentando la cantidad de farmco libre.

3.-Transtornos en la Depuracion Renal

4.-Presencia del Feto y la Membrana Placentaria.

Los efectos de los farmacos sobre el feto o neonato varían mucho, dependiendo principalmente del momento de la etapa de gestacion en la que se tomen. Siendo el mas sensible el periodo organogenetico donde por lo regular todos los farmacos tienen efectos teratogenicos (malformaciones o defectos congenitos). Por eso se recomienda que las mujeres embarzadas no se automediquen pues solo el medico es el que puede saber que farmacos son administrables y no tienen efecto teratogenicos. Aunque las estadisticas revelan que el alrededor del 90% de las mujeres consume algun tipo de farmaco durante su embarazo, desde medicamentos con receta o venta libre hasta drogas ilegales, pasando por etanol y tabaco.

Uno de los mitos mas comenes es que la placenta es una barrera protectora y que por lo tanto el feto esta a salvo de todo agente externo. Pues esto sumamente falso ya que asi como los nutrientes requeridos por el feto llegan a traves de la placenta, lo mismo ocurre con cualquier tipo de farmaco o droga, y si bien la sangre de la madre no se mezcla con la del feto, cualquier molecula existente en la sangre de la primera es recibida por el segundo. El consumo de farmacos causa un porcentaje del 2/3 por ciento de las anomalias congenitas e incluso la muerte misma del feto. Tambien provoca desarrallo anomalo, es decir que la criatura no evolucionara como originalmente lo marcaba sus genes.